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Fiche pratique

Prise en charge d'une hospitalisation par l'Assurance maladie

Vérifié le 01/11/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

L’Assurance maladie (Sécurité sociale) vous rembourse une partie des frais d'hospitalisation sous certaines conditions. Il existe plusieurs dispositifs pour la prise en charge des frais restant à votre charge.

Vous pouvez choisir un hôpital public, une clinique privée conventionnée ou une clinique privée non conventionnée.

Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge sont plus importants, car les tarifs appliqués sont plus élevés que les <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=R2108">tarifs conventionnels</a>.

Pour vous aider dans le choix d'un établissement, vous pouvez demander conseil à votre <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F163">médecin traitant</a>.

Vous pouvez aussi consulter le <a href="http://annuairesante.ameli.fr/" target="_blank">site internet ameli-direct</a> pour trouver les coordonnées d'un établissement hospitalier et vous informer sur les tarifs pratiqués.

  À savoir

sur prescription de votre médecin, vous pouvez bénéficier d'une <a href="https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/hospitalisation-chirurgie/hospitalisation-chirurgie#text_2477" target="_blank">hospitalisation à domicile</a> .

  • Si votre entrée à l'hôpital est prévue à l'avance, elle se fait au service des admissions de l'établissement.

    Vous devez présenter les documents suivants :

    • Pièce d'identité ou livret de famille
    • Carte vitale ou attestation de droits, ou autre justificatif de vos droits : derniers bulletins de paie, attestation d'inscription à Pôle emploi ou à l'université,...
    • Carte de mutuelle si vous en avez une, et éventuellement prise en charge de la mutuelle

    Selon votre situation, il faudra également le justificatif des droits à <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F3079">l'aide médicale de l'État (AME)</a> ou à la <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F10027">complémentaire santé solidaire (C2S)</a>.

    Des informations médicales peuvent être utiles :

    • Résultats d'analyses
    • Radiographies
    • Carnet de santé
    • Carte de groupe sanguin, ...

    Vous devez également indiquer les personnes à tenir informées de votre état de santé (famille, proches, <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F32748">personne de confiance</a>,...).

    Une fois votre dossier enregistré, le service des admissions vous remet un bulletin de situation ou d'hospitalisation. Il fait office d'avis d'arrêt de travail. Vous devez l'envoyer à votre caisse d'assurance maladie et, si besoin, à votre employeur (ou à Pôle emploi).

    Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée. Il présente les informations concernant les points suivants :

    • Établissement (organisation, plan...)
    • Conditions de visite et d'accueil des proches, droits et obligations des patients, procédures de dépôts d'argent et de valeur...
    • Activités, services et prestations de l'établissement (horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse...)

    <a href="https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/charte_a4_couleur.pdf" format="application/pdf" poids="613.5 KB" target="_blank">La charte de la personne hospitalisée</a> et un questionnaire de sortie y sont annexés.

  • Les formalités sont réduites au minimum.

    Dès que votre état de santé le permet, vous ou un de vos proches devez présenter les documents nécessaires au bureau des admissions.

    Dans tous les cas, il faut prévenir (ou faire prévenir) votre employeur.

    Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée. Il présente les informations concernant les points suivants :

    • Établissement (organisation, plan...)
    • Conditions de visite et d'accueil des proches, droits et obligations des patients, procédures de dépôts d'argent et de valeur...
    • Activités, services et prestations de l'établissement (horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse...)

    <a href="https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/charte_a4_couleur.pdf" format="application/pdf" poids="613.5 KB" target="_blank">La charte de la personne hospitalisée</a> et un questionnaire de sortie y sont annexés.

L'établissement hospitalier vous délivre un bon de sortie.

Pour être remboursé, vous devez adresser ce document à votre <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=R15469">CPAM</a>.

Où s’adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance maladie prend en charge les frais suivants :

  • Frais liés à votre hospitalisation à <span class="valeur">80 %</span> du <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=R2108">tarif conventionnel</a> (sauf cas particuliers)
  • Soins réalisés avant ou après votre hospitalisation (consultation chez un anesthésiste par exemple). Le taux de prise en charge varie selon les soins dispensés.

Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d'une <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F164">prise en charge intégrale par l'Assurance maladie</a> (hormis le forfait journalier et les suppléments pour confort personnel).

Le forfait hospitalier représente votre participation financière aux frais d'hébergement entraînés par votre hospitalisation.

Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie, sauf si le séjour est à cheval sur 2 journées calendaires.

Dans ce cas-là, on compte le jour d'entrée et le jour de sortie, soit 2 jours (règle de "présence à minuit" même si la présence réelle est inférieure à 24 heures).

Son montant est le suivant :

  • <span class="valeur">20 €</span> par jour en hôpital ou en clinique,
  • <span class="valeur">15 €</span> par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Vous êtes exonéré du forfait journalier si vous vous trouvez dans l'une des situations suivantes :

  • <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F10027">Complémentaire santé solidaire (C2S)</a> ou <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F3079">aide médicale de l'État (AME</a>)
  • Hospitalisation pendant les 4 derniers mois de la grossesse, pour l'accouchement et les 12 jours après l'accouchement
  • Hospitalisation d'un bébé dans les 30 jours suivant sa naissance
  • Hospitalisation due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
  • Soins dans le cadre d'une hospitalisation à domicile
  • Hébergement d'un enfant handicapé de moins de 20 ans dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle
  • Hospitalisation d'un enfant ou adolescent bénéficiant de <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F14809">l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH)</a> ou de la <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F34049">carte mobilité inclusion (CMI) mention invalidité</a>
  • Titulaire d'une pension militaire
  • Donneur d'éléments ou de produits du corps humain (donneurs d'organes par exemple)
  • Victime d'un acte de terrorisme et bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement

Si vous avez une complémentaire santé, <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F20314">à titre individuel</a> ou <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F20739">collective par le biais de votre employeur</a>, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous pouvez déposer une demande de prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=R15469">CPAM</a>.

Où s’adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Il peut s'agir notamment d'un supplément pour une chambre particulière, la télévision, etc.

Si vous avez une complémentaire santé, <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F20314">à titre individuel</a> ou <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F20739">collective par le biais de votre employeur</a>, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Vous devez être <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F19948">informé de ces dépassements d'honoraires</a>.

Si vous avez une complémentaire santé, <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F20314">à titre individuel</a> ou <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=F20739">collective par le biais de votre employeur</a>, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous pouvez déposer une demande de prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre <a href="https://www.talmas.fr/vos-demarches/demarches-en-ligne/?xml=R15469">CPAM</a>.

Où s’adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Et aussi

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